Cabinet infirmier Belledonne

Demande de soins à domicile

Le formulaire complet : ce que nous avons besoin de savoir avant de vous rappeler, et rien d'autre. Vos réponses restent sur cet appareil jusqu'à l'envoi.

04 76 76 58 98

Urgence vitale : composez le 15 (ou le 112). N'attendez pas notre rappel.

Étape 1/3Où, et quand

Votre commune décide si nous pouvons venir ; le créneau reste une préférence, confirmée par téléphone.

Commune

Choisissez une proposition : nous vérifions aussitôt que l'adresse est dans notre secteur. Seule la commune est transmise au cabinet.

Début souhaité

Créneau souhaité

Le créneau est retenu 24 h, puis confirmé par téléphone. Ce n'est pas encore un rendez-vous ferme.

Comment vous répondre

Accès au domicile (facultatif)

Étape 2/3De quoi il s'agit

Cochez les soins concernés. Aucun diagnostic n'est demandé.

Soins demandés(obligatoire)

Cochez ce qui correspond. Aucun diagnostic n'est demandé.

Autre soin — précisez

J'ai une ordonnanceSans ordonnance, nous vous orientons : la plupart des soins en exigent une.

Rythme souhaité

Votre demande

Décrivez la situation avec vos mots. N'écrivez pas de donnée médicale précise : nous en parlerons au téléphone.

Étape 3/3Vos coordonnées

De quoi vous rappeler — rien de plus.

Nom et prénom(obligatoire)

Téléphone(obligatoire)

C'est par là que nous rappelons.

E-mail (facultatif)

Personne de confiance (facultatif)

Mutuelle (facultatif)

J'accepte que ces informations soient transmises au cabinet pour traiter ma demande. Confidentialité

Ce que nous avons compris

Ce panneau se remplit à mesure que vous écrivez.

Rien n'est enregistré sur ce site : ces informations partent au cabinet et nulle part ailleurs.

Ce qui se passe ensuite

01La demande arrive dans le logiciel du cabinet avec sa référence.
02Le créneau choisi est retenu 24 h, le temps de vous appeler.
03Un infirmier ou une infirmière confirme le premier passage.

Autre demande ? Nous écrire

Une ordonnance est nécessaire: La plupart des soins infirmiers à domicile sont réalisés sur prescription. Sans ordonnance, nous vous orientons vers votre médecin traitant.
Le créneau est retenu, pas confirmé: Le créneau choisi vous est réservé 24 heures. Nous appelons pour le confirmer ; sans confirmation, il se libère.
Tiers payant: Les soins prescrits sont pris en charge par l'Assurance maladie ; la part restante dépend de votre mutuelle.